Гипертоническая ретинопатия

Общность

Гипертоническая ретинопатия - это заболевание глаз, которое возникает у людей с высокими значениями системного артериального давления.

Здоровая сетчатка

Изображение на сетчатке левого глаза пациента с хронической артериальной гипертензией и дислипидемией, с нечеткостью зрения; обратите внимание на извитость сосудов и артериосклеротические изменения.

На глазном уровне это состояние отрицательно влияет на ткань сетчатки, сосудистую оболочку и зрительный нерв, вызывая широкий спектр сосудистых повреждений.
Внутри артериол сетчатки повышение давления запускает механизмы компенсации сосудов. Вначале происходит сокращение эластических фибрилл стенки кровеносного сосуда, что приводит к сужению их просвета и увеличению извилистости по их ходу.
Однако, когда стресс-давление чрезмерно (гипертонический криз) или затягивается во времени (хроническая гипертензия), эти реакции оказываются недостаточными и прекращаются. В результате происходит «структурное изменение сосудистой стенки, которое истощается и становится недержанием мочи. Следовательно, в ткани сетчатки происходят экстравазация жидкости (экссудаты) и кровотечения, которые могут нарушить правильную функциональность сетчатки.
На поздних стадиях, когда системное артериальное давление повышается в течение многих лет и плохо контролируется надлежащей терапией, могут развиться отеки, отложения твердого экссудата вокруг ямки (звездочка желтого пятна) и ишемические области.
В большинстве случаев симптомы появляются на поздних стадиях гипертонической ретинопатии.

К счастью, вовлечение кровообращения сетчатки можно обнаружить во время обследования глаз, исследуя глазное дно с помощью офтальмоскопа. Таким образом, периодические проверки могут способствовать ранней диагностике «латентной системной гипертензии» и позволяют начать адекватное фармакологическое лечение.

Что такое гипертония? Гипертония - это повышение систолического и / или диастолического артериального давления, более 140 мм рт. Ст. Для максимума и 90 мм рт. Ст. Для минимума. Естественная эволюция нелеченой артериальной гипертензии включает постепенное и прогрессирующее начало поражения некоторых органов-мишеней (сердца, мозга, глаз и почек).

Причины

Гипертоническая ретинопатия - это проявление повреждения сосудов, вызванного артериальной гипертензией на глазном уровне. Эти изменения напрямую связаны с продолжительностью и уровнем повышения артериального давления; В целом, воздействие на кровообращение сетчатки медленное и прогрессирующее, но в долгосрочной перспективе оно может нарушить нормальный механизм зрения.
Для резкого повышения артериального давления характерно сужение артерий сетчатки с последующими кровотечениями различного размера и экссудативными изменениями. Если острая гипертоническая ретинопатия очень тяжелая (гипертонический криз), диск зрительного нерва становится перегруженным и может быть приподнят из-за отека сосочков (или отека диска зрительного нерва).
Однако, когда системное гипертоническое состояние плохо контролируется с помощью правильной терапии в течение длительного периода, обычно появляются точечные кровоизлияния (так называемые «пламя») и отек сетчатки. В этой форме, связанной с хронической гипертензией, преобладают характеристики артериосклеротической ретинопатии (например, извилистость сосудов и компрессия на уровне пересечения артериальных и венозных сосудов).
При дальнейшем прогрессировании гипертонии на уровне сетчатки можно обнаружить отложение твердых экссудатов и ишемические страдания клеток сетчатки, которые, отмирая, откладываются в хлопчатобумажных узелках и друзах.

На заметку: артериальная гипертензия является фактором риска других глазных заболеваний, таких как диабетическая ретинопатия и артериальная и венозная окклюзия сетчатки.

Симптомы

На ранней стадии гипертоническая ретинопатия обычно протекает бессимптомно.
Однако на поздних стадиях заболевания зрение может быть нечетким, а изображения искажаться. Сетчатка, фактически, больше не получает достаточного питания и оксигенации, подвергается дегенерации.
При наличии макулярных кровоизлияний или отека диска зрительного нерва появляются сужение поля зрения, скотомы и световые явления (вспышки или летающие мухи), боль в глазах, головная боль и тяжелые нарушения зрения.

Диагностика

Поскольку явных симптомов не вызывает, выявить это патологическое состояние совсем не просто, особенно в начальной фазе. Степень поражения сетчатки зависит от общей картины (т. Е. От продолжительности и тяжести системной артериальной гипертензии).
Диагноз гипертонической ретинопатии основывается на анамнезе и исследовании глазного дна, которое оценивает размер и ход кровеносных сосудов, кровоснабжающих сетчатку, и определяет возможное наличие поражений, таких как кровотечения и ишемические области.
На начальных стадиях заболевания это исследование позволяет обнаружить генерализованное или локализованное сужение артериол с уменьшением соотношения калибра артериол и венул сетчатки. На более поздних стадиях оцениваются поверхностные пламенные кровотечения и небольшие белые очаги ишемии сетчатки (ватный экссудат).
С другой стороны, если ретинопатия является следствием «плохо контролируемой хронической гипертензии, оценка может продемонстрировать наличие изменений на уровне артериовенозных переходов, диффузного или очагового отека и артериосклероза с гиперплазией и утолщением сосудистой стенки. Эти оценки могут выполняться для выявления ранних изменений сосудов сетчатки и изучения развития заболевания.

Клиническая классификация

На основании изменений глазного дна эволюция гипертонической ретинопатии клинически классифицируется на 4 стадии:

• 1-я стадия: характеризуется незначительным диффузным сужением артериол на уровне сетчатки.
  
• 2-я стадия: усиливается сужение сосудов (как диффузное, так и очаговое), артериолы желтого пятна становятся извитыми; в сосудистом дереве наблюдаются своеобразные признаки, обусловленные изменением соотношения артериальных и венозных сосудов на уровне их пересечения. Например, наблюдается сегментарное раздавливание и сужение: вена кажется «защемленной» или подвергается внезапному смещению после артериовенозного пересечения из-за сжатия, оказываемого артерией, которая на нее набрасывается. В других случаях образуется набухание крови, которое делает овес более густым и извилистым перед пересечением, а после прохождения этой точки он становится тоньше и прямее. Иногда, однако, происходит «полная закупорка сосудов».
  
• 3 стадия: изменения больше не наблюдаются только на уровне сосудов; в задней части глаза появляются кровоизлияния пламени, диффузный отек сетчатки и экссудаты «хлопкового налета» (т. е. беловатые пятна с блеклыми краями, которые соответствуют неперфузируемым участкам или участкам, подверженным микроинфарктам). В фазе гипертонической ретинопатии также могут быть обнаружены «твердые» и желтоватые экссудаты из-за отложения липопротеидных веществ, происходящих из экстравазий сосудов сетчатки, с четкими краями и различными формами. Когда отек и экссудаты поражают макулу, мы говорят о «макулярной звезде», состоянии, связанном с серьезным нарушением зрения.
  
• 4 стадия: возникает отек головки зрительного нерва (отек диска зрительного нерва из-за застоя) и возможна экссудативная отслойка сетчатки. На этом этапе обнаруживаются изменения цвета и офтальмоскопических рефлексов артерий при склерозе стенки сосуда. Сосуды, подвергшиеся незначительным изменениям, имеют отражение «медная проволока» и уменьшенный калибр; с другой стороны, когда возникает гиперплазия и утолщение сосудистых стенок, оттенок становится серебристым (склеротические модификации артерий сетчатки делают отражение света широким и непрозрачным). Четвертая стадия гипертонической ретинопатии обычно связана с уремией или злокачественной гипертензией.

Уход

Гипертоническая ретинопатия в основном лечится с помощью контроля гипертонии, подхода, который обычно предотвращает прогрессирование поражений. Таким образом, лекарственная терапия совпадает с терапией, установленной для повышения системного артериального давления.
В случае серьезного нарушения зрения может быть полезна интравитреальная инъекция кортикостероидов или антагонистов фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). На более поздних стадиях гипертонической ретинопатии может быть показано фотокоагуляционное лазерное лечение для разрушения ишемизированных областей сетчатки. Однако в этой ситуации восстановление зрения затруднено.
Пациенты с гипертонической болезнью должны регулярно проходить периодические проверки глазного дна у офтальмолога; это обследование может фактически предоставить «информацию» об эволюции гипертонического состояния на уровне сетчатки и позволяет проверить степень эффективности лечения. терапия.