Гломерулонефрит: причины и лечение

Причины и классификация

Ни один из симптомов, описанных во вводной статье, не является специфическим для конкретного типа гломерулонефрита; для точного диагноза требуется биопсия почки.

Очень часто гломерулонефрит распознают аутоиммунный генез, часто вызванный инфекционным заболеванием. Этиологические механизмы сложны и еще полностью не изучены; однако ключевой элемент патогенетического процесса был идентифицирован в аномальном или чрезмерном ответе системы антител, способном вызывать повреждение компонентов почечного клубочка прямым или косвенным образом.

Следующее предполагает глубокое понимание анатомии и физиологии почечных клубочков.

К первичным гломерулонефритам с преобладанием нефритического синдрома относятся:

Острый постинфекционный гломерулонефрит: вызван гемолитическими стрептококками группы A B или другими бактериальными или протозойными агентами. Обычно все начинается с довольно острой клинической картины.
Быстро прогрессирующий гломерулонефрит (GNRP): характеризуется быстрым и прогрессирующим увеличением значений креатинина в плазме, выражением быстрого (несколько дней) ухудшения функции почек. В зависимости от этиологии он делится на три подгруппы:

GNRP с антителами против базальной мембраны
ГНРЧ из иммунных комплексов
Паучиммунный GNRP

Часто возникает как следствие системных заболеваний, таких как СКВ, пурпура Шенлейна-Геноха, синдром Гудпасчера. Чтобы предотвратить неблагоприятный исход, необходима своевременная диагностика и немедленное лечение.

Гломерулонефрит с мезангиальными отложениями IgA (болезнь или болезнь Бергера): это наиболее частая форма первичного гломерулонефрита, часто характеризующаяся артериальной гипертензией и патологическими изменениями уровня мочи. Мезангиальные отложения IgA оцениваются на уровне клубочков при отсутствии системных заболеваний печени или нижних мочевыводящих путей. Примерно у 30% пациентов с годами развивается терминальная стадия почечной недостаточности.

К первичным гломерулонефритам с преобладающим нефротическим синдромом относятся:

Гломерулонефрит с минимальными поражениями: вызывает значительные потери альбумина; клубочковые изменения минимальны, обнаруживаются только с помощью электронной микроскопии и, например, нарушают проницаемость, но не фильтрующую способность
Очаговый или сегментарный гломерулонефрит: термин «очаговый» происходит от ограниченного числа клубочков, пораженных склеротическими поражениями, которые обычно поражают клубочки юкстамедуллярной области коркового вещества почек; чаще у детей, чем у взрослых
Мембранозный гломерулонефрит: он вызывается иммунными комплексами, часто характеризующимися - в дополнение к нефротическому синдрому - отложением белкового материала на эпителиальной стороне базальной мембраны, что вызывает утолщение стенки фенестрированных капилляров клубочков. образование экстрофлексий базальной мембраны (шипов), которые проникают между отложениями под эпителиальными клетками
Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит (мезангиокапиллярный): характеризуется «утолщением базальной мембраны из-за пролиферации мезангиальных клеток. Заболевание часто начинается в возрасте до тридцати лет» и обычно имеет медленное и прогрессирующее течение; к сожалению, поздний диагноз не помогает лечению: если он обнаружен при уже наличии гипертонии и почечной недостаточности, прогноз неблагоприятный.

Давайте теперь рассмотрим несколько примеров многих причин, вызывающих различные формы гломерулонефрита.

Инфекционные процессы

Постстрептококковый гломерулонефрит: в прошлом классическое течение гломерулонефрита описывалось как внезапное начало отека, артериальной гипертензии и изменения картины мочи примерно через 10-14 дней после «стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей». Знайте, что постстрептококковый гломеруло-нефрит - лишь одна из возможных форм проявления.
Как и ожидалось, постстрептококковый гломерулонефрит может развиться в течение недели или двух после «стрептококковой инфекции горла» или, в редких случаях, «кожной инфекции» (эриспела, импетиго). Этиологический агент - гемолитический стрептококк группы А (Streptococcus pyogenes). Избыточное производство антител к бактериям может привести к тому, что некоторые из них переместятся в почечные клубочки и атакуют их (иммуноопосредованное повреждение). Симптомы постстрептококкового гломерулонефрита включают отек, олигурию (снижение экскреции с мочой) и гематурию. мужской пол (соотношение M / F 2/1) и в основном поражает детей в возрасте от 3 до 10 лет, которые в любом случае - по сравнению со взрослыми - обладают большей способностью к быстрому и спонтанному выздоровлению. В промышленно развитых странах "здоровье" уход обеспечивает полное выздоровление подавляющего большинства педиатрических пациентов (уровень смертности ниже 1%), в то время как у пожилых людей с ослабленным иммунитетом и ослабленным здоровьем уровень смертности может достигать 20%. У некоторых пациентов наблюдается начало хронического гломерулонефрита: даже если пациенты внешне здоровый, общий анализ мочи показывает признаки гематурии, протеинурии и цилиндрурии, и, к сожалению, с С годами функция почек может прогрессировать, вплоть до уремии.
Бактериальный эндокардит: в некоторых случаях бактерии могут проникать в кровоток и оттуда попадать в сердце, где вызывают инфекции сердечного клапана, известные как эндокардит. Имеющиеся данные свидетельствуют о частой связи между эндокардитом и гломерулонефритом, хотя эта связь еще не ясна с патофизиологической точки зрения.
Вирусные инфекции: некоторые заболевания, вызываемые вирусами, в первую очередь СПИД и гепатит типа B и C, могут способствовать возникновению гломерулонефрита.
Среди агентов высокой этиологии, вызывающих развитие острого эндокардита, мы вспоминаем пневмококк, вирусы ветряной оспы, паразитов малярии и коксахии.

Аутоиммунные заболевания

СКВ (системная красная волчанка): это хроническое воспалительное заболевание на аутоиммунной основе, при котором воспалительный процесс может распространяться на различные участки тела, такие как кожа, суставы, клетки крови, сердце, легкие и, в частности, почки.
Синдром Гудпасчера: редкое иммунологическое заболевание легких, которое с клинической точки зрения проявляется аналогично пневмонии; Синдром Гудпасчера вызывает легочные кровотечения и гломерулонефрит.
Гломерулонефрит с мезангиальными отложениями IgA. Аутоиммунное заболевание, характеризующееся повторяющимися эпизодами гематурии; благодаря прямому нацеливанию антител IgA на почки, он является наиболее частой причиной гломерулонефрита. Его прогрессирование может быть очень медленным и бессимптомным, но неумолимым: примерно у 30% пациентов с годами развивается «терминальная почечная недостаточность».

Васкулит

Полиартериит: эта форма васкулита поражает мелкие и средние кровеносные сосуды, кровоснабжающие различные органы тела, такие как сердце, почки и кишечник.
Гранулематоз Вегнера: эта форма васкулита поражает мелкие и средние кровеносные сосуды легких, верхних дыхательных путей и почек.

Условия, способствующие заживлению клубочков

Гипертония: как мы видели, высокое кровяное давление может быть как следствием поражения почек, связанным с гломерулонефритом, так и предрасполагающим фактором его происхождения.
Диабетическая нефропатия: осложнение, которым страдают 30-40% людей с диабетом 1 типа и 10-20% диабетиков 2 типа. Хотя очень медленным и прогрессивным путем, проходя начальную фазу компенсации, заболевание ухудшает функцию почек, постепенно превышая восстановление.

Терапия

Выбор терапии, очевидно, зависит от патологии, следствием и выражением которой является гломерулонефрит. Например, постстрептококковый гломерулонефрит лечат антибиотиками, такими как пенициллин, амоксициллин и эритромицин; с другой стороны, в случае гломерулонефрита, связанного с нефротическим синдромом, кортикостероиды и иммунодепрессанты, по-видимому, обеспечивают умеренный терапевтический успех.

К сожалению, в некоторых случаях причины возникновения воспалительного процесса почек неизвестны, поэтому при отсутствии хорошо налаженной этиологической терапии принимаются общие правила:

Острый гломерулонефрит:

Диета с низким содержанием натрия и белка
Сначала отдыхайте в постели
Возможное использование гипотензивных препаратов

Хронический гломерулонефрит:

Низкобелковая диета (обсуждается), показана, если почечная недостаточность сохраняется или является особенно тяжелой.
Антигипертензивная терапия
Витамин Д
EPO
Статины
Указанная физическая активность
Возможное использование гипотензивных препаратов