Под редакцией доктора Андреа Гиздулич
Вступление
Все более частое обнаружение привычных и постоянных головных болей у пациентов с анатомическими и / или функциональными проблемами, влияющими на стоматогнатическую систему, объясняет необходимость включения вторичных головных болей напряжения в число стоматологических патологий. Также не следует недооценивать, что осознание связи между этими двумя патологиями также распространился среди средств массовой информации, влияя на общественное мнение. Понимание причинно-следственных связей, существующих между жевательной системой и вторичными головными болями, требует глубоких знаний патофизиологии стоматогнатической системы, начальной части пищеварительной системы, а также части опорно-двигательной системы. Имеет костный скелет, суставы и сложную и разнообразная мускулатура обладает богатой иннервацией и проприоцепцией, в значительной степени зависящей от второй и третьей ветвей тройничного нерва, а также от определенных органов, таких как зубы, расположенных в верхнечелюстных и нижнечелюстных дугах. Некоторые особенности придают этому аппарату уникальные анатомо-функциональные характеристики в человеческом теле: нижняя челюсть, единственная и неровная кость, имеет два зеркальных сустава, которые связывают ее с височными костями (ВНЧС), сложной формы и функции, благодаря их способности обеспечить ротацию и трансляцию движений при наличии межсуставных дисков (на которые вставляются верхние головки наружных крыловидных мышц). Это гарантирует, что нижняя челюсть может двигаться в различных плоскостях пространства и практически в бесконечных направлениях, хотя и на небольшие расстояния. Богатая жевательная мускулатура, вставленная с обеих сторон нижней челюсти, в равной степени обязана участвовать в любом положении или движении нижней челюсти одновременно. Мышечная функция в основном осуществляется крепкими поднимающими мышцами, менее мощными опускающими мышцами, потому что им помогает сила тяжести, а также другие мышцы, которые вызывают движения протрузии-ретрузии. Многие шейные мышцы взаимодействуют с жевательными мышцами, в частности с трапециевидной и грудинно-ключично-сосцевидной мышцами, которым доверено движение головы на шее, которые, следовательно, определяют положение верхней челюсти.
Из всех движений, которые может выполнять нижняя челюсть, то, которое вызывает максимально возможный контакт между двумя зубными дугами, заслуживает тщательного рассмотрения. Положение максимального взаимного соприкосновения зубов, определяемое как "окклюзия", имеет важное значение для жевательной функции. Оно достигается при в конце каждого жевательного цикла и, как правило, в начале каждого акта глотания, то есть до 2000 раз примерно за 24 часа. Каждый отдельный компонент стоматогнатического аппарата, мышцы, суставы, слизистые оболочки и, прежде всего, альвеолярно-зубные связки, которые окружают каждый корень, в значительной степени иннервируются механорецепторами. Следовательно, любой контакт между зубными дугами при максимальном межкуспидационном взаимодействии вызывает проприоцептивное воздействие, которое влияет на тонус и мышечная поза, которые с точки зрения количества и концентрации рецепторов, возможно, не имеют себе равных в любой другой области организма. Таким образом, окклюзия зубов, обусловленная количеством, формой и положением зубов, участвует в поза головы при поражении шейных мышц. В настоящее время положение окклюзии считается физиологическим, что достигается за счет изотонического и сбалансированного сокращения компетентных мышц. Когда этот баланс не может быть достигнут по разным причинам, но в основном связан с положением зубных дуг, возникает «адаптированная» окклюзия, которую следует рассматривать как патологию.
Патофизиология скелетно-мышечной боли
Прогресс клинических знаний о мышечной боли с ее сложными синдромными проявлениями за последние двадцать лет был достигнут благодаря многим ученым, среди которых выделялась личность Джанет Травелл, исследования которой открыли новую фундаментальную главу диагностики. одного из самых распространенных страданий.
Боль, определяемая как миофасциальная, поскольку она затрагивает скелетные мышцы, их фасции и апоневроз, предпочтительно возникает в мышцах с большей приверженностью к позе как по хронически действующим причинам (например, стремление к принудительной постуральной адаптации), так и по острым травматическим причинам ( таких как, например, "хлыстовая травма"). Патогенез моей фасциальной боли связан с микротравматическим поражением тонких мышечных структур, сарколеммы и эндоплазматического ретикулума, что может определять увеличение внутриклеточного свободного кальция, вызывая стабильное сокращение саркомеры, приводящие к установлению критического состояния мышечного энергетического баланса и невозможности повторного поглощения кальция. Установлено, что при возникновении контрактуры в областях мышцы, где расположены двигательные пластины, возникает состояние дисфункции определенных пластин, которые, производя ацетилхолин в избытке по отношению к гидролизной способности холинэстеразы, это приведет к серии порочных кругов с усилением контрактуры, спазмами капилляров, снижением метаболизма, а также высвобождением веществ с сенсибилизирующим действием как на чувствительные нервные окончания, так и на вегетативные, присутствующие в этой области. Только что описанный порочный круг определяет происхождение так называемых миофасциальных триггерных точек (ТрП). узелок гипервозбудимость, помещенная в полосу напряженной мышечной ткани и, следовательно, доступная при пальпации, которая при стимуляции вызывает интенсивную местную болезненную реакцию, иногда сопровождаемую другими явлениями, такими как местная подергивающая реакция, переданная боль в четко определенной и постоянной области для каждого TrP и измененных нейровегетативных и проприоцептивных ответов. Наиболее характерный симптом - отраженная боль; патогенез этой конкретной аллодинии не совсем ясен; с другой стороны, известно, что он всегда проявляется в определенном месте, типичном для TrP, который его сгенерировал. Поскольку сайт TrP постоянен в мышечных телах из-за их взаимозависимости с локусом моторных пластин («центральный» TrP) или с прикреплениями мышцы-сухожилия («атакующий» TrP), было возможно создать карту относительные области боли, принимая во внимание, что также TrP, исходящий из разных мышц, может иметь общее место нахождения упомянутой боли.
Этиопатогенез и клиника кранио-нижнечелюстных заболеваний
Движение нижней челюсти, которое определяет встречу зубных дуг в окклюзии, учитывая его непрерывную итерацию, требует быстрых и прямых мышечных воздействий. Следовательно, исходное положение нижней челюсти, обычно известное как положение покоя, должно быть в таких условиях, чтобы это движение совершалось мгновенно. Идеальное положение покоя - это положение, в котором мускулатура находится в состоянии покоя, сохраняя только основной тонус в качестве единственной сократительной активности. Физиологическая окклюзия может быть достигнута из положения физиологического покоя, которое полностью зависит от эффективности зубных рядов. Когда эти условия не существуют, должны вмешиваться жевательные и шейные мышцы, чтобы создать профилактическую аккомодацию положения покоя нижней челюсти, чтобы сделать Движение прямое и готовое Аккомодация происходит посредством серии мышечных сокращений, которые в действительности отменяют состояние мышечного покоя, вместо этого устанавливая обертон различных мышечных головок, что можно проверить с помощью электромиографии.
Ноксы, которые могут изменить окклюзию, многочисленны и могут действовать в любом возрасте; они связаны с нарушениями развития верхнечелюстных костей, нарушениями прорезывания и последующим выравниванием зубов, с стоматологическими заболеваниями, которые определяют органические повреждения. или даже потеря больного зуба и, наконец, причины, связанные с лечением зубов, когда они не могут восстановить удовлетворительное морфологическое и функциональное состояние зубных дуг. Неизбежным следствием этих язв является окклюзия, размещенная в вынужденной позе, которая сегодня справедливо считается патологической. Окклюзионное изменение порождает состояние, называемое «черепно-нижнечелюстное заболевание», которое может характеризоваться различными клиническими картинами. Клиническая картина в большинстве случаев лишена симптомов, но вместо этого полна только объективных признаков, которые выражают состояние шаткого равновесия. Когда и если это равновесие нарушается, возникают головные боли напряжения и боли в шее, проявление в области головы и шеи миофасциального болевого синдрома. Наконец, есть клинические картины, осложненные сопутствующими патологическими явлениями, поражающими ВНЧС, вызванными принудительным вывихом нижней челюсти, которые вызывают шумы и затруднения суставов различной природы и степени с болезненными проявлениями или без них. Чтобы лучше понять возможный миогенный патогенез этих головных болей, полезно проконсультироваться с картой эталонных областей боли, вызванной основными TrP, на основе текста Travell и Simons (рис. 3).
Таблица 1 - Корреляция между головными болями и миофасциальным TrP в соответствии с критериями Классификации головных болей, черепной невралгии и лицевой боли Международного общества головной боли.
Диагностические процедуры
Диагностические процедуры делятся на два отдельных этапа. Первый, относящийся к критериям клинической семейотики, направлен на поиск наличия проблем, влияющих на стоматогнатическую систему, которые оправдывают диагностическое направление состояния кранио-нижнечелюстного расстройства и возможной взаимозависимости между этим и головной болью, прибегая к «анамнез» - к исследованию рентгенограмм (обычно достаточно ортопантомографии зубных дуг, сопровождаемой, при необходимости, рентгенограммами височно-нижнечелюстных суставов), затем к «объективному обследованию». Это, в свою очередь, требует «тщательного осмотра положения головы на шее на передне-заднем и боковом изображениях, а также формы лица, когда пациент стоит;» тщательного осмотра полости рта на различные компоненты, единичные зубы и зубные дуги, слизистые оболочки губ и щек, языка, свода неба и т. д. Затем будут исследованы движения нижней челюсти при открытии, закрытии, протрузии и латеральности; любые вибрации и шумы в суставах, связанные с движениями, должны быть обнаружены, а также возможное наличие пальпаторной боли в суставах. Комплекс специфических признаков и симптомов, собранных с помощью этих маневров, обычно достаточен для постановки диагноза патологической окклюзии и связанной с ней миофасциальной патологии. В этом случае необходимо найти идеальный прикус, необходимый для планирования лечения.Для этого необходимо использовать второй этап диагностики, компьютеризированный инструментальный:
- Поверхностная электромиография;
- Кинезиография (сканирование движений нижней челюсти);
- Сонография для записи вибраций и шумов, производимых суставами челюсти при движении;
- T.E.N.S. Низкая частота;
Диагностический тест начинается с электромиографической записи в покое височной, жевательной, двубрюшной и грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обнаруженных в месте прикрепления сосцевидного отростка. Также могут быть записаны другие пары мышц, например трапециевидная.
Тест повторяется после нанесения T.E.N.S. в течение примерно одного часа. Сравнение следов до и после индукции релаксации дает данные, представляющие большой интерес. Таким образом, обобщенное снижение значений означает наличие гипертонического состояния с возвратом к временной ситуации нормальности, вызванной действием TENS. на жевательных мышцах, что, в свою очередь, обеспечивает расслабленное пространственное положение челюсти, определяемое как «физиологическое положение покоя».
идеально подходит для записи физиологического движения к лучшему окклюзионному контакту. С помощью сканирования нижней челюсти можно наблюдать движение в трех плоскостях пространства, документируя траектории пройденного пути. В случае патологической окклюзии будут наблюдаться количественные и качественные изменения этого пути, и это будет возможно, Путем введения определенного регистрирующего материала между зубами найдите положение физиологической окклюзии, представленное идеальной траекторией в ситуации равновесия электромиографических значений.
Терапевтические адреса
Лечение патологического прикуса и связанных с ним симптомов носит ортопедический характер.Он заключается в наложении интраорального полимерного устройства, предпочтительно на нижней челюсти и созданного в соответствии с результатами инструментального обследования (рис. 4).
Таблица 1
