Электрокардиографические аномалии

Электрокардиограмма (ЭКГ) - это графическая запись электрических токов сердца через отведения, называемые стандартными D1-D2-D3, униполярные AVR-AVL-AVF и прекардиальные отведения от VI до V6.
Мы будем рассматривать аритмии, атриовентрикулярные и внутрижелудочковые нарушения проводимости в области электрокардиографически определяемых нарушений.

Аритмия означает нарушение ритма из-за нарушения возбудимости или проведения сердечного раздражителя; их можно разделить на гипокинетические аритмии и гиперкинетические аритмии (или тахиаритмии).

Гипокинетические аритмии

Синусовая брадикардия - это замедление нормальной частоты сердечных сокращений ниже 50 ударов в минуту. Оценка брадикардии должна учитывать условия тренировок испытуемого в спорте; Фактически, у тренированного субъекта очень низкая частота сердечных сокращений (f.c.) в состоянии покоя (например, 35 ударов в минуту) не имеет патологического значения.

Если частота пульса в состоянии покоя составляет менее 30 ударов в минуту, будет исследована частота сердечных сокращений.в состоянии стресса, с выполнением эргометрической пробы и динамической ЭКГ (ЭКГ-Холтер) во время тренировки.
Синоатриальная блокада, которая возникает, когда раздражитель, сформированный в синусовом узле, не передается регулярно в предсердия, не является противопоказанием для занятий спортом, если он исчезает после стресс-теста.
Атриовентрикулярная блокада (A-V) - нарушение проведения раздражителя от предсердий к желудочкам; функционального или органического характера, они могут располагаться на разных уровнях проводящих путей и иметь разную степень.
При A-V-блокаде I степени наблюдается задержка A-V-проведения без прерывания прохождения раздражителя к желудочкам. На ЭКГ наблюдается удлинение сегмента PR.A-V-блокада второй степени заключается в периодическом прерывании прохождения раздражителя от предсердий к желудочкам; Различают два основных типа: периоды Лучани-Венкебака или тип Мобиц I и тип Мобитца II. Наконец, при A-V-блоке III степени происходит полное прерывание A-V-проведения стимула.
Гипертонус блуждающего нерва, характерный для спортсменов, в основном усиливается тренировками на выносливость и часто способствует возникновению гипокинетических аритмий.
В случае A-V-блокады I степени и I типа Mobitz исчезновение расстройства при физической нагрузке имеет благоприятное значение. В остальных случаях требуются последующие тесты, такие как динамическая ЭКГ, записанная в течение 24 часов, включая тренировку.
Нарушения внутрижелудочковой проводимости состоят из задержки или прерывания распространения стимула на уровне правой или левой ветви. Задержка может быть неполной или полной, в зависимости от амплитуды комплекса QRS (меньше или больше 0,11 с).
Неполная блокада правой ветви сама по себе не является противопоказанием к занятиям спортом; полная блокада правой ветви и блокада левой ветви с QRS менее 0,11 с требуют выполнения дополнительных тестов (тест максимального усилия, эхокардиограмма). Полная закупорка левой ветви противопоказана к занятиям спортом.

Тахиаритмии (гиперкинетические аритмии)

Экстрасистолия - это ожидаемые сокращения, исходящие из эктопического центра, который может быть атриовентрикулярным, узловым или желудочковым. Они могут быть вызваны любым типом сердечного заболевания, появиться после некоторых лекарственных препаратов, быть вторичными по отношению к злоупотреблению кофе и табаком; часто нет конкретной причины для определения их начала. Как правило, они не вызывают субъективных расстройств, в лучшем случае могут почувствовать сердцебиение.
При атриовентрикулярной реципрокной тахикардии (TRAV) контур повторного входа включает атриовентрикулярный узел и / или один или несколько дополнительных путей.
При соединительной возвратно-поступательной тахикардии контур повторного входа расположен внутри и вокруг интра- и периодального АВ-узла.
Пароксизмальная фибрилляция предсердий может возникать сама по себе или как осложнение высокочастотной возвратной тахикардии.

Электрогенные механизмы возникновения и прерывания реципрокных тахикардий были тщательно изучены и чаще всего легко воспроизводимы при внутриполостных и / или чреспищеводных электрофизиологических исследованиях. Преждевременное сердцебиение, чаще наджелудочковое, из-за функциональных различий, существующих между различными участками контура повторного входа (рефрактерность, антероградная и ретроградная скорость проведения и т. Д.), Блокируется в одной из ветвей контура (односторонний block) и достаточно задерживается вдоль другой ветви, чтобы быть повторно возбужденным в ретроградном направлении по ранее заблокированному пути (феномен повторного входа).
Частота сердечных сокращений (ЧСС) при возвратно-поступательной тахикардии зависит от:
- размеры возвратной цепи;
- электрофизиологические свойства (рефрактерность / скорость проводимости) тканей, составляющих анатомический контур;
- уровень адренергической активации.

У некоторых пациентов тахикардия может возникать спонтанно или индуцироваться только при физической нагрузке. Дифференциальный диагноз между двумя типами тахикардии, аномальной атриовентрикулярной и узловой, чаще всего возможен с помощью внутрипищеводной электрокардиографической записи, в зависимости от продолжительности вентрикуло-предсердного интервала во время тахикардии. С помощью того же метода в большинстве случаев можно отличить при аберрации QRS ортодромную реципрокную тахикардию с частотно-зависимой блокадой ветвей (пульс идет вниз вдоль нормального предсердия). -желудочковый путь и идет вверх по аномальному пути), антидромной тахикардией (импульс спускается по аномальному пути и снова поднимается вверх по нормальному атриовентрикулярному пути): во втором случае AV-интервал короче, чем VN. "
При стойкой фибрилляции предсердий можно наблюдать биения с разной степенью ЗВП. В этом состоянии особенно важно количественно оценить процент предварительно возбужденных сокращений, минимальный интервал R-R и средний интервал R-R между двумя предварительно возбужденными ударами, параметры, которые считаются важными для определения риска вторичной десинхронизации желудочков.
Тем не менее, следует подчеркнуть, что аритмическое событие у субъекта с ВП является результатом множества причинных факторов, которые не всегда можно количественно оценить, варьируя в зависимости от преобладания симпатических или парасимпатических нейровегетативных эффектов в сердце, которое в остальном здоровое. Сообщается о случаях, когда начало пароксизмальных тахиаритмий определенно коррелирует с физическими нагрузками, реальная аритмогенность этого явления у спортсменов с ВП все еще остается спорной. Следует иметь в виду, что спортивная подготовка изменяет вегетативный тонус в различной степени в зависимости от типа и степени тренировки, и что в «официальных соревновательных обязательствах, особенно в экстремальных условиях, в игру вступают дополнительные элементы, такие как, прежде всего, психологические. стресс, «сущность которого может существенно различаться от человека к человеку в зависимости от личностных характеристик. Преобладание адренергических эффектов может быть фактором риска устойчивой фибрилляции предсердий у спортсмена с подтвержденной гиперчувствительностью патологического пути к катехоламинам, в то время как это может способствовать преимущественному проведению в АВ-узле у других субъектов. В связи с этим многочисленные исследования показали, что у субъектов с ВП риск фибрилляции желудочков и внезапной смерти выше при документировании:
- наличие в анамнезе спонтанной фибрилляции предсердий и / или высокочастотной возвратной тахикардии;
- наличие множественных аномальных путей;
- минимальный интервал предварительного возбуждения R-R во время фибрилляции предсердий <250 мсек в покое (<210 мсек при нагрузке).

Прогностическое значение, которое следует придавать продолжительности антеградного рефрактерного периода аномального пути, все еще остается спорным, особенно если оценивать косвенно. Фактически, хотя значения ниже 270 мс в состоянии покоя считаются фактором риска, «обнаружение значений выше 270 мс не исключает с уверенностью риска фатальных аритмических осложнений, поскольку преходящие и непредсказуемые изменения рефрактерности являются возможны, иногда связанные со сверхнормальной проводимостью (на практике быстрее, чем обычно) в дополнительных проводящих путях. В свете этого рекомендуется динамическая оценка электрофизиологических параметров с помощью чреспищеводного электрофизиологического исследования, повторяемого в несколько сеансов. Воспроизводимость недавно утвержденный метод, безусловно, подходит там, где метод используется надлежащим образом.

Исчезающие во время и после нагрузки экстрасистолии не имеют патологического характера; и наоборот, когда они сохраняются или увеличиваются после нагрузки или имеют некоторые характеристики (повторение, высокая частота, полиморфизм в случае желудочковой экстрасистолии), необходимо провести диагностическое исследование, чтобы исключить патологическую причину в их детерминизме.
Гиперкинетические аритмии - это трепетание и фибрилляция предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, более сложные формы различной этиологии, всегда требующие углубленного кардиологического исследования, в некоторых случаях вплоть до электрофизиологического исследования (регистрации активности проводящей системы, особенно в пучок Гиса путем введения определенных электродов в полости сердца).

Куратор: Лоренцо Боскариоль