Определение
Анальные свищи - это небольшие патологические и инфицированные туннели, которые соединяют задний проход с окружающей кожей. В частности, анальные свищи должны развиваться в точном анатомическом месте, называемом «гребенчатая линия или аноректальная линия», которая отделяет прямую кишку от прямой кишки. анус, где расположены экзокринные анальные железы.
Чтобы понять: что такое анальные железы?
Анальные железы - точное название железы Германа и Дефосса в память об их первооткрывателях - это миниатюрные анатомические образования, расположенные вдоль стенки анального канала. Их трубчатые железистые протоки выделяют свое содержимое в анальные крипты (небольшие углубления в форме ласточкиного гнезда, расположенные в анальной области странным образом круглой формы).
Анальные свищи являются конечным результатом инфекции этих желез, которая по мере развития перерождается в абсцесс.
- Другими словами, анальные свищи представляют собой непосредственное осложнение неадекватно леченного анального абсцесса.
Как они формируются
Мы видели, что анальные свищи представляют собой прямое следствие невылеченной абсцессной инфекции (абсцесса).
Для развития свища инфекция должна возникать в крипте: возбудители могут проникать через сфинктерный аппарат, достигая крипт анальных желез.
Когда анальные железы воспаляются (например, из-за выхода болезнетворных микроорганизмов с фекалиями) образуется гнойный мешок, который при разрыве дает начало анальному свищу.
Но процесс, который приводит к образованию свища, также может быть другим: в определенных обстоятельствах остатки кала или слизистые выделения блокируются в анальных криптах, например, чтобы способствовать инфицированию желез. В свою очередь, инфекционный процесс может быть вызванные либо «попаданием фекального материала в выводные канальцы», либо блокировкой оттока желез.
Помните, что ...
Анальный абсцесс и анальный свищ представляют собой две стадии эволюции одного и того же заболевания: абсцесс фактически является острым осложнением инфекции, а анальный свищ представляет собой ее хроническую форму.
- Не бывает анального свища без абсцесса
Причины и факторы риска
Свищам могут способствовать разные факторы, одни и те же, вызывающие анальные абсцессы:
- Анальные язвы
- Воспалительные заболевания кишечника, такие как болезнь Крона, дивертикулит и язвенный колит. Подсчитано, что 50% пациентов с болезнью Крона хотя бы раз сталкиваются с анальной фистулой.
- Нарушение иммунной системы: у 30% пациентов с ВИЧ развиваются свищи заднего прохода.
- Рак прямой кишки
- Туберкулез
- Заболевания, передающиеся половым путем (например, хламидиоз и сифилис)
- Осложнение операции на кишечнике
По сравнению с женщинами, мужчины более чувствительны к анальным свищам. Более того, медицинская статистика показывает, что это заболевание чаще встречается у молодых взрослых мужчин в возрасте от 20 до 40 лет.
Виды анальных свищей
Не все анальные свищи одинаковы: они классифицируются в основном по строению и расположению.
В зависимости от конструкции к ним относятся:
- Прямолинейные свищи: у них единый канал связи
- Ветвящиеся свищи: наблюдаются множественные соединительные каналы
- Подковообразные свищи: соедините анальный сфинктер с окружающей кожей, сначала пройдя через прямую кишку.
По расположению канальцев свищей различают «высокие» свищи, расположенные выше зубчатой линии, и «низкие» свищи, расположенные ниже. Более конкретно, анальные свищи можно классифицировать по-разному, но обычно делается ссылка на классификацию Паркс или предложенную Американской гастроэнтерологической ассоциацией (AGA).
* Немного анатомии, чтобы понять ...
Наружный анальный сфинктер - это поперечно-полосатая мышца, состоящая из двух пучков:
- Подкожный пучок *, пересеченный волокнами сложной продольной оболочки
- Глубокий пучок *, самая толстая часть сфинктера, окружающая слизистую оболочку анального канала и внутренний сфинктер.
Поднимающий задний проход * - это тонкая и удлиненная мышца, разделенная на три части: лобково-копчиковый, пуборектальный и подвздошно-копчиковый.
- Поверхностные свищи: расположены дистальнее (ниже) как внутреннего анального сфинктера, так и внешнего сфинктерного комплекса (как показано на рисунке, они не пересекают внутренний или внешний сфинктер)
- Межсфинктерные свищи: расположены между внутренним анальным сфинктером и внешним комплексом сфинктеров; может распространяться вниз на перианальную кожу, вверх (слепо) или открываться в прямую кишку
- Трансфинтериальные свищи: проходят через интерстициальное пространство и наружный анальный сфинктер; затем они проходят через внутренний и внешний сфинктер
- Супрасфинктерные свищи: проходят через внутренний сфинктер, проходят вверх вокруг внешнего сфинктера над лобково-прямой кишкой, затем направляются вниз в поднимающую мышцу, прежде чем перейти к коже.
- Внесферные свищи: они имеют путь, который начинается над внутренним анальным сфинктером и заканчивается во внешнем кожном отверстии.
Признаки и симптомы
Для получения дополнительной информации: Симптомы анального свища.
Клиническая картина пациента, страдающего анальным свищом, включает в себя клубок довольно очевидных признаков и симптомов.
Если на ранних стадиях заболевания пациент не осознает инфекцию, то в острой фазе симптомы точно не останутся незамеченными. Анальные свищи на самом деле вызывают неприятное ощущение раздражения, зуда и припухлости в анальном проходе, которые имеет тенденцию усиливаться. во время дефекации и обычно сопровождается минимальным, но непрерывным выделением стула, гноя или слизи, которые поддерживают влажность анальной области, вызывая дерматит и зуд. Ощущаемая боль может стать невыносимой при выполнении определенных движений, настолько сильных, что некоторым пациентам даже трудно оставаться на твердой поверхности.
Нередко можно увидеть кровотечение или гной в стуле; очень часто потеря серозного материала или гноя из анального отверстия также происходит независимо от опорожнения (недержание кала). У некоторых пациентов, страдающих анальной фистулой, также наблюдается более или менее значительное повышение температуры тела (лихорадка / субфистула).
При отсутствии фармакологического или хирургического вмешательства типичные симптомы анальной фистулы могут перерождаться: хроническое воспаление, вызванное анальным абсцессом, со временем может предрасполагать к развитию злокачественных новообразований.
У пациентов с тяжелым иммунодефицитом, например, больных СПИДом, анальный свищ имеет тенденцию перерождаться в некротический фасциит Фурнье, распространяясь, таким образом, на гениталии и пах.
Диагностика
Проктологическое обследование необходимо для выявления подозрения на анальный свищ. После анализа симптомов, о которых сообщил пациент, врач приступает к физическому обследованию, которое также может проводиться под местной анестезией.
Хотя установить анальный свищ довольно просто, к сожалению, точное определение свищевого пути довольно сложно; настолько много », что очень часто весь свищевой путь можно определить только во время операции.
Обычно диагностика заключается в щадящем эндоанальном УЗИ (выполняется с помощью специального вращающегося зонда, способного максимально точно определить путь канала).Здесь врач оценит:
- Местное покраснение и припухлость
- Возможная кровопотеря
- Подтекание гноя при ректальном исследовании
- Любые хирургические рубцы
Когда анальные свищи очень сложные и разветвленные, часто требуется перианальная МРТ.
Уход
Медикаментозное лечение свищей промежности включает прием антибиотиков, иммунодепрессантов и иммуномодуляторов. В целом терапевтическая эффективность этих препаратов довольно низкая, учитывая высокую частоту рецидивов после отмены препарата. С другой стороны, системная (см. Ремикейд) или местная иммуномодулирующая терапия анти-TNFα, по-видимому, вызывает быстрое и стабильное заживление свищей, которые осложняют болезнь Крона, у хорошего процента пациентов.
Скудная тенденция к окончательному регрессу, спонтанному или вызванному лекарствами, анальных свищей побуждает врача подвергнуть пациента сложной хирургической операции. Стратегии хирургического удаления свища многочисленны и разнообразны: поэтому врач сам решает, как действовать, в зависимости от структуры и длины свища. Конечная цель этих вмешательств - окончательное искоренение гнойного процесса без нарушения анального удержания пациента.
Углубленное исследование: основные виды вмешательства
Инвазивные вмешательства
- Фистулотомия: обычно применяется у пациентов с простыми свищами; это вмешательство заключается в буквальном уплощении канальца. Процедура не обременена значительным риском недержания мочи.
- Фистулэктомия: включает рассечение всего свища и микрочастицы окружающей здоровой ткани.
- Сетон: это своего рода большая нить (трубка), вводимая через свищ и впоследствии соединяющаяся двумя своими концами за пределами тела. Сетон имеет два потенциальных преимущества: первое - это непрерывный дренаж материала, содержащегося в свищевом туннеле (например, в виде гноя), который выходит наружу, предотвращая развитие осложнений и облегчая последующие хирургические операции; Второе преимущество касается возможности периодического вытяжения резинки для медленного рассечения мышечной ткани (ЭЛАСТОДИРЕЗ или МЕДЛЕННЫЙ РАЗДЕЛ), разрезая новый сегмент по мере заживления предыдущего поражения; таким образом можно избежать чистых порезов и риска недержания мочи.
- Двухэтапная фистулэктомия. Как следует из самого термина, эта операция проводится в два разных времени, чтобы минимизировать риск осложнений, таких как повреждение анального сфинктера и недержание кала. Он показан при лечении сложных трансфинтерных и надсферных свищей, которые также затрагивают анальные мышцы. На первом этапе он включает установку сетона, которую периодически вводят в тракцию для медленного рассечения мышечной ткани (ЭЛАСТОДИРЕЗ или МЕДЛЕННОЕ РАЗДЕЛЕНИЕ). Лечение сетоном длится несколько месяцев и, очевидно, не приносит большого удовлетворения пациенту. При натяжении сетона свищевое отверстие опускается все больше и больше, что позволяет провести фистулотомию или фистулэктомию, как только разрез мышечной плоскости (ранее выполнявшийся с помощью сетона) уступает место твердым рубцам.
- Эндоректальный лоскут: состоит из реконструкции слизистой, подслизистой и иногда круговой мышечной оболочки, полученной путем наложения хорошо васкуляризованного лоскута слизистой оболочки прямой кишки (взятого из вышележащей прямой кишки) на внутреннее отверстие свища (свищевое отверстие). При такой процедуре вероятность недержания мочи составляет 35%.
Инновационные и малоинвазивные методы лечения, которые устраняют послеоперационные осложнения, такие как недержание кала (которое встречается примерно в 10-30% случаев).
- Закрытие свища фибриновым клеем. Показатель излечимости операции умеренный, порядка 20-60%. Он включает в себя инъекцию внутрь свищевого туннеля, предварительно очищенного (санация), растворимой смеси, чтобы запечатать его, как это сделал бы клей. Преимущества связаны с мини-инвазивностью вмешательства, которая устраняет многие из осложнений, типичных для традиционных вмешательств (включая недержание мочи), и обеспечивает более быстрое возвращение к нормальной деятельности. Тем не менее, риск рецидива остается высоким, а окончательное заживление анальных свищей невелико.
- Закрытие свища лекарственными пробками, устойчивыми к инфекциям и инертными (не вызывают реакции на инородное тело). Эти менее инвазивные методы лечения, чем традиционные операции, выполняются путем введения в фистулу специальных "лечебных анальных пробок" (пробок для свищей), которые способствуют образованию новой ткани, а затем спонтанно реабсорбируются организмом. Также в этом случае послеоперационный период осложнений они почти равны нулю, включая риск недержания мочи; показатель терапевтического успеха хороший (40-80%), но все еще существует значительный риск рецидива.
- Техника LIFT (перевязка межсфинктерного свищевого тракта): инновационная хирургическая процедура, основанная на надежном закрытии внутреннего свищевого отверстия (через межсфинктерное пространство, а не через эндоректальный путь) и на одновременном удалении инфицированной криптогландулярной ткани. (причина свищей.) Это недавний малоинвазивный, безопасный, эффективный и недорогой метод с хорошим показателем успеха и низким риском рецидива.
- VAAFT (видео-лечение анального свища): использует передовые диагностические инструменты (оперативный фистулоскоп), которые позволяют, прежде всего, получить прямой обзор свищевого пути изнутри, а также выявить любые местные осложнения. Помимо зрения, это устройство позволяет вам очистить и обработать сам свищ изнутри, шаг за шагом следуя этапам работы на мониторе; кроме того, операция включает в себя герметичное закрытие внутреннего отверстия свища трансанально, что важно для предотвращения прохождения фекального материала в свищ • Методика особенно показана для лечения сложных перианальных свищей. Обработка свищей изнутри устраняет риск повреждения сфинктеров; Таким образом, также в этом случае исключается риск послеоперационного недержания мочи.
В большинстве случаев пациент оперируется в дневном стационаре, что означает, что он может вернуться домой в тот же день операции. Однако при более сложных свищах пациент может находиться в больнице в течение двух или более дней.
После вмешательства
После операции ощущение легкой боли следует считать абсолютно нормальным состоянием. Кровопотеря также в некоторой степени является довольно частым послеоперационным риском. После операции по поводу анального свища боль можно контролировать с помощью обезболивающих, дозы которых всегда должен определять врач.
Кроме того, чтобы свести к минимуму боль, пациент может делать легкие компрессы из теплой теплой воды (сидячие ванны) на область вмешательства. Для облегчения опорожнения врач может назначить слабительные или смягчающие стул.
Возможный прием антибиотиков (по рецепту врача) внутрь может предотвратить возникновение послеоперационных инфекций.
Основные риски, связанные с хирургическим вмешательством при анальных свищах:
- Инфекции
- Недержание кала
- Рецидивирующий свищ
Желательный подход состоит в том, чтобы по возможности избегать случая номер 2; другими словами, мы пытаемся защитить удержание сфинктера, применяя (когда возможно) минимально инвазивные методы, даже если это в ущерб (более низкой) частоте успеха и (более высокий) риск рецидива по сравнению с традиционными хирургическими методами. Однако такой подход часто влечет за собой более высокие затраты на здравоохранение, что немаловажная проблема, если принять во внимание текущую социально-экономическую ситуацию в стране.
Послеоперационные риски можно частично предотвратить, уделяя особое внимание гигиене раны и соблюдая абсолютный покой: таким образом предотвращается инфицирование раны и повторение анального свища.
