Заживление ран - Первичное намеренное лечение

Под редакцией доктора Лоренцо Боскариола

" первая часть

Ремонт по первому намерению

Первая фаза - это фаза «гемостаза». Кровотечение, вызванное поражением тканей, сдерживается тремя процессами, сначала последовательными, а затем одновременными. Сразу после повреждения ткани происходит временное сужение сосудов артерии, в основном из-за нейрогенного вазоконстрикторного рефлекса, но частично также из-за местного высвобождения эндотелина. Затем следует активация тромбоцитов (иногда также называемая первичным гемостазом), затем собственно фаза коагуляции, которая приводит к образованию фибринового сгустка (вторичный гемостаз).

Тромбоциты - это циркулирующие элементы с высокой реакционной способностью. Наиболее важным фактором предотвращения их активации является структурная и функциональная целостность эндотелия. Однако после травмы при поражении эндотелия обнаруживается внеклеточный субэндотелиальный матрикс (внеклеточный матрикс, ECM), который запускает адгезию тромбоцитов и следующие явления (активация, агрегация, секреция). Кроме того, активация каскада свертывания (см. Ниже) приводит к выработке тромбина, который является дополнительным растворимым фактором активации тромбоцитов. Даже простая адгезия к субэндотелиальному коллагену в отсутствие растворимых стимулирующих факторов является очень мощным фактором активация тромбоцитов.

После активации тромбоциты подвергаются реакции высвобождения (секреции), которая приводит к высвобождению предварительно сформированных медиаторов, которые дополнительно усиливают агрегацию и образование сгустка. Среди них наиболее мощным является аденозиндифосфат (АДФ), который накапливается внутри плотных гранул. Кроме того, запускается синтез сосудосуживающих агентов с агрегационной активностью, таких как тромбоксан А2 (ТХА2). При гемостазе деформация тромбоцитов (изменение формы) также очень важна, что приводит к слиянию отдельных элементов в аморфную вязкую массу, которая дополнительно стабилизирует первичный сгусток. Адгезия, агрегация и активация тромбоцитов неразрывно связаны с истинной коагуляцией каскад. Фактически, образование сгустка после сосудистых поражений связано не только со стимуляцией внутренних и внешних компонентов коагуляции, но также с воздействием на мембрану тромбоцитов фосфолипидов с прокоагулянтной активностью. Конечной точкой этого процесса является образование и стабилизация сгустка, чтобы закупорить сосудистое поражение и предотвратить утечку крови.

В то же время, что и фаза тромбоцитов, также активируются внутренний и внешний пути коагуляции. Внутренний путь запускается активацией фактора XII (фактор Хагемана) в контакте с субэндотелиальным коллагеном, в то время как внешний путь запускается тканевым тромбопластином (тканевым фактором), высвобождаемым из поврежденных тканей. Этот фактор постоянно присутствует в клетке. мембраны. различного гистологического происхождения (фибробласты, гладкомышечные клетки, плацентарный трофобласт) или могут продуцироваться при стимуляции эндотелиальными клетками и мононуклеарными фагоцитами. Тромбопластин высвобождается не только после лизиса клеток, но также может высвобождаться после стимуляции мембраны TLR. семья (Toll-Like Receptors) (например, при сепсисе).В этом случае тромбопластин переносится в перицеллюлярную среду с помощью определенных липидных пузырьков, называемых микрочастицами, с диаметром от 200 нм до 1 мм (микрочастицы), которые позволяют концентрировать большие количества в очень ограниченном пространстве и, следовательно, усиливать его эффекты.

Каскад коагуляции завершается расщеплением фибриногена на фибрин, полимерная сеть которого затем захватывает фигурные элементы крови, образуя типичный сгусток. Чтобы еще больше подчеркнуть тесное взаимодействие между тромбоцитами и каскадом коагуляции, фибриноген также важен в агрегации тромбоцитов. Фактически, в условиях покоя рецептор фибриногена, экспрессируемый на мембране тромбоцитов (мембранный гликопротеин, называемый GpIIb-IIIa), имеет очень низкое сродство к сам фибриноген и не может его связывать.Однако в присутствии АДФ (секретируемого самими тромбоцитами) этот рецептор претерпевает конформационное изменение, которое увеличивает его сродство и позволяет ему эффективно связывать фибриноген. Таким образом можно образовать прочную связь между соседними пластинками и стабилизировать их взаимодействие.

Сгусток необходим не только, очевидно, для немедленного гемостаза, но и для последующей репарации поражения, на самом деле лейкоциты, захваченные внутри него, активируются после адгезии с сетью фибрина и с другими соседними клетками, они высвобождаются рано и поздно. медиаторы воспаления. Эти медиаторы вместе с продуктами распада фибрина оказывают мощное хемотаксическое действие на лейкоциты крови и лейкоциты, находящиеся в тканевом интерстиции.Кроме того, факторы роста и дифференцировки необходимы для последующих фаз ангиогенеза и восстановления целостности ткани.

Сгусток закупоривает поражение и быстро останавливает кровотечение. Поверхность, подверженная воздействию воздуха, обезвоживается и затвердевает, повышая устойчивость к внешним травмам. В течение первых нескольких часов края раны инфильтрируются нейтрофилами, которые образуют плотный клеточный агрегат, особенно на периферии сгустка. В течение 24-48 часов инфильтрат полиморфно-ядерных клеток постепенно замещается макрофагами, и в то же время начинается пролиферация и дифференцировка соединительных клеток (фибробластов и миофибробластов), эндотелиальных клеток и выстилающего эпителия. реэпителизация раны. В течение 72 часов замещение полиморфноядерных клеток макрофагами практически завершается и начинается формирование грануляционной ткани. В то же время активация фибробластов по краям раны приводит к отложение коллагеновых фибрилл, в основном расположенных параллельно разрезу, и поэтому еще не способных восстановить непрерывность ткани через поражение.

Формирование грануляционной ткани продолжается в течение первых пяти-шести дней после травмы, а затем, в начале второй недели, оно уменьшается и заменяется отложением коллагеновой ткани. Регрессия грануляционной ткани сопровождается исчезновение новообразованных сосудов, которые являются важным компонентом. При внешнем осмотре о регрессе грануляционной ткани свидетельствует «побледнение раны». В течение 4-5 недель заживление завершается с почти полным исчезновением воспалительного инфильтрата. , совершенство реэпителизации и организация соединительных фибрилл в поперечном направлении, чтобы восстановить стабильную целостность ткани через поражение. Однако процесс созревания рубцовой ткани продолжается не менее 2-3 месяцев ( см. ниже). Придатки кожи не регенерируют, и фактически все шрамы (у людей, но не, например, у кроликов) свободны от волосы и потовые железы. Кроме того, учитывая плохую регенеративную способность меланоцитов, рубцы часто бывают гипопигментированными.