Общность
Митральный стеноз - это сужение митрального или митрального клапана сердца. В результате этого сужения заболевание нарушает регулярный кровоток, проходящий через отверстие, расположенное между левым предсердием и левым желудочком, которое точно контролируется митральным клапаном.
Что такое митральный стеноз. Патологическая анатомия и патофизиология.
Митральный стеноз (от греч. στενόω, узкий) - это сужение митрального клапана, нарушающее его нормальную деятельность. Митральный клапан расположен в отверстии, которое соединяет левое предсердие с левым желудочком сердца. Его функция заключается в регулировании однонаправленного прохождения крови, богатой кислородом, между двумя полостями сердца во время фаз диастолы и систолы. Другими словами, в сердце человека с митральным стенозом затрудняется прохождение крови из левого предсердия в левый желудочек.
Прежде чем исследовать, как выглядит и работает митральный клапан, пораженный стенозом, то есть анализировать его патологическую анатомию и патофизиологию соответственно, полезно упомянуть некоторые основные характеристики клапана:
- Кольцо клапана Окружная структура, ограничивающая отверстие клапана.
- Отверстие клапана имеет диаметр 30 мм и площадь 4 см2.
- Два клапана спереди и сзади. По этой причине клапан считается двустворчатым. Оба лоскута входят в клапанное кольцо и обращены к полости желудочка, а передний лоскут обращен к устью аорты; задний лоскут, напротив, обращен к стенке левого желудочка. Лоскуты состоят из соединительной ткани, богатой эластичными волокнами и коллагеном.
Чтобы облегчить закрытие отверстия, края створок имеют особую анатомическую структуру, называемую комиссур. На закрылках нет прямого управления нервного или мускульного типа. Точно так же нет васкуляризации.
- Сосочковые мышцы. Их два, и они являются продолжением мышц желудочка. Они питаются коронарными артериями и придают устойчивость связкам сухожилий.
- Связки сухожилий. Они служат для соединения створок клапана с сосочковыми мышцами. Поскольку стержни зонта предотвращают его поворот наружу при сильном ветре, связки сухожилий предотвращают выталкивание клапана в предсердие во время систолы желудочков.
Митральный стеноз возникает в результате сращения спаек. Сплав может быть более или менее выраженным и трансформирует отверстие в трещину. В случаях нетяжелого стеноза или на начальной стадии створки могут казаться только утолщенными; и наоборот, если стеноз тяжелый, лоскуты становятся жесткими. и там откладываются соли кальция (кальцификация).
Чем больше сужение устья, тем тяжелее форма стеноза:
- Легкий митральный стеноз, если площадь поверхности менее 4 см2, но не менее 2
- Умеренный митральный стеноз, если площадь поверхности составляет от 2 до 1 см2.
- Тяжелый митральный стеноз, если площадь поверхности менее 1 см2.
Когда нормальный кровоток через митральный клапан затруднен, кровь имеет тенденцию скапливаться в предсердии, первой полости, через которую она проходит, когда достигает сердца. Это богатая кислородом кровь из легких. Принудительная пауза приводит к повышению давления внутри в предсердии и, в целом, во всем, что предшествует окклюзии, включая легкие (в результате возникает предсердная и легочная гипертензия). Ситуация отражает то, что происходит с плотиной, которая постоянно накапливает воду и не может ее отвести. С анатомической точки зрения , повышение давления определяет «гипертрофию стенок» левого предсердия. Гипертрофия - это увеличение объема клеток, в данном случае это происходит из-за повышенного усилия, которое клетки прилагают для проталкивания крови через узкое отверстие.
Накопление крови в предсердии из-за уменьшения потока через клапан и, как следствие, повышения давления, вызывает дальнейшее изменение: давление в желудочке, по сути, ниже, чем обычно. Это давление важно в фазе систолы желудочков, то есть когда сердце сокращается, чтобы протолкнуть кровь в сосудистые системы. Если он уменьшается, объем и кровоток через аорту также уменьшаются. Таким образом, во время митрального стеноза происходят следующие события:
- Устье митрального клапана сужено.
- Кровь принудительно останавливается в левом предсердии.
- Повышение предсердного и легочного давления
- Стенки предсердия гипертрофируются.
- Желудочковое давление ниже нормы, потому что кровь труднее достигает желудочка.
- Нарушается объем крови, вызванный систолой желудочков.
- Уменьшается кровоток через аорту.
Наконец, два других анатомических аспекта, типичных для митрального стеноза, касаются левого желудочка и легких. Левый желудочек деформируется в результате предшествующей адаптации связок сухожилий и сосочковых мышц. Эта адаптация создается закупоркой клапана.
В легких, с другой стороны, образуются области отека из-за застоя крови в предсердии и повышения давления, которое она производит во всех вышестоящих сосудистых системах, особенно в системе легочных капилляров (легочная гипертензия). .
Причины митрального стеноза
Основная причина митрального стеноза - ревматические заболевания.
Ревматическое происхождение сердечных заболеваний связано с бактериальной (стрептококковой) инфекцией дыхательных путей. Как правило, после «инфекции» человеческий организм без осложнений вырабатывает антитела, которые убивают бактерии. тем не менее, иммунная защита, вырабатываемая против стрептококка, также распознает клапанные клетки как чужеродные и атакует их. Таким образом, создается воспалительное состояние, которое приводит к деформации митрального клапана. Последний утолщается и сращивает створки друг с другом.
Другие причины митрального стеноза:
- Старческая дегенерация из-за прогрессирующего отложения солей кальция (кальцификации) на створках клапана. Кальцификация создает жесткость тканей. Это событие, ведущее к 5-6 десятилетию жизни.
- Врожденные проблемы с сердцем. С рождения деформируются некоторые элементы конструкции клапана.
- Инфекции клапанов, вызванные эндокардитом. «Эндокардит» - это бактериальная инфекция, типичная для внутренних полостей сердца.
Симптомы и признаки
Когда митральный стеноз мягкий, у пострадавшего нет особых симптомов или проблем.
С другой стороны, когда стеноз ухудшается, появляются первые симптомы, связанные с патофизиологическими аспектами, описанными выше: прежде всего, преобладает повышенное давление в левом предсердии и в верхних отделах, включая легкие. Поэтому основными симптомами являются:
- Легочная и предсердная гипертензия.
- Одышка от напряжения.
- Мерцательная аритмия.
- Респираторные инфекции.
- Hemophtoe.
- Органическая слабость, выраженная астения.
- Боль в груди из-за стенокардии.
Одышка при физической нагрузке - это затрудненное дыхание.В конкретном случае это возникает в результате более низкого оттока крови к левому желудочку, а затем к аорте. Сердце изо всех сил пытается перекачивать кровь через закупоренный митральный клапан, и реакция организма на последующий недостаток кислорода состоит в в «увеличение числа дыхательных актов; дыхательные акты, которые все больше задействуют сердце. Более того, поскольку кровоток в левом предсердии затруднен, происходит скопление крови во всех вышележащих областях, включая легочные вены и легкие. Этот застой вызывает серьезные последствия: «повышенное легочное давление (легочная гипертензия), сжатие дыхательных путей и, в наиболее серьезных случаях, утечка жидкости из сосудов в альвеолы. Это последнее условие является прелюдией к« легочной гипертензии ». отек: в таких условиях нарушается обмен кислорода и углекислого газа между альвеолами и кровью.
Фибрилляция предсердий - это «сердечная аритмия», то есть нарушение нормального сердечного ритма. Это происходит из-за нарушения нервного импульса, исходящего от синоатриального узла. Это приводит к фрагментарным и гемодинамически неэффективным сокращениям предсердий (то есть они не обеспечивают адекватный кровоток). Фактически, левое предсердие не работает и кровоток, который впадает в нижележащий желудочек, меньше нормы. Отсюда следует, что даже сокращение желудочков, которое служит для выталкивания крови в аорту, недостаточно для удовлетворения потребностей организма в кислороде. Столкнувшись с этой ситуацией, человек, страдающий фибрилляцией предсердий, усиливает дыхательные акты, проявляет сердцебиение, нерегулярность пульса и , в некоторых случаях - обмороки из-за нехватки воздуха. Картина может еще больше ухудшиться: замедление кровотока и скопление крови в сосудистых системах, особенно если это связано с нарушением коагуляции, приводят к образованию тромба (твердого, не -подвижные массы, состоящие из тромбоцитов) внутри сосудов. Сгустки крови могут разрушаться и выделять частицы, называемые эмболами, которые, путешествуя по сосудистой системе, могут достигать мозга или сердца. В этих местах они становятся препятствием для нормального кровообращения и оксигенации тканей мозга или сердца, вызывая так называемый ишемический инсульт (церебральный или сердечный). В случае с сердцем это также называют сердечным приступом.
Респираторные или грудные инфекции возникают из-за отека легких.
Hemoftoe - это так называемая кровавая слюна из-за разрыва бронхиальных венул в легких. Опять же, отек легких - это спусковой крючок.
Боль в груди из-за стенокардии - редкое явление. Стенокардия возникает из-за гипертрофии левого предсердия, т. Е. Левого предсердия. На самом деле гипертрофический миокард нуждается в большем количестве кислорода, но коронарный имплант может не поддерживать эту потребность в достаточном количестве. Следовательно, речь идет не об «закупорке коронарных сосудов», а о дисбалансе между потреблением и подачей кислорода тканям.
С другой стороны, наиболее характерными физическими признаками являются:
- Митральная фация.
- Первый и второй тон или щелчок открытия митрального клапана.
- Диастолический шум.
Митральное лицо проявляется цианозом лица, особенно губ.
Щелчок митрального отверстия - это шум или тон, вызванный внезапным движением клапана в момент желудочкового сокращения сердца. Это следствие аномального давления в полостях левого предсердия и желудочков, а также измененной морфологии створок клапана. Этот шум ослабляется, когда митральный клапан представляет на лоскутах кальцификаты, типичные для пожилого возраста.
Диастолический шум воспринимается при открытом митральном клапане, в диастолической или пресистолической фазе.
Диагностика
Митральный стеноз можно обнаружить с помощью следующих диагностических тестов:
- Стетоскопия.
- Электрокардиограмма (ЭКГ).
- Эхокардиография.
- Рентгенограмма грудной клетки.
- Катетеризация сердца.
Стетоскопия. Обнаружение диастолического и пресистолического шума может быть ключом к диагностике митрального стеноза. Шум диастолического шума возникает, когда кровь проходит через стенозированный митральный клапан. Это воспринимается в диастолической фазе, так как именно в этот момент атриовентрикулярные клапаны открыты и предсердие еще не сокращено.Зона обнаружения находится в 5-м межреберье, то есть совпадает с положением митрального клапана.
ЭКГ. Измеряя электрическую активность сердца, ЭКГ показывает гипертрофию, перегрузку левого предсердия и фибрилляцию предсердий, все из-за окклюзии клапана. Диагностика по ЭКГ дает представление о степени тяжести митрального стеноза: если результат сопоставим с исходом здорового человека, это означает, что стеноз не тяжелый; наоборот, обследование выявляет три упомянутых нарушения.
Эхокардиография. Используя ультразвуковое излучение, этот диагностический инструмент неинвазивным способом показывает основные элементы сердца: предсердия, желудочки, клапаны и окружающие их структуры. С помощью эхокардиографии врач может обнаружить:
- Кальцификации или ревматические поражения элементов митрального клапана.
- Аномалии движения бугорков.
- Увеличены размеры левого предсердия.
- Возможно наличие тромбов в левом предсердии.
- Максимальная скорость потока с помощью Доплера. Из этого измерения можно получить значения давления между левым предсердием и левым желудочком.
Рентгенограмма грудной клетки. Это полезно для наблюдения за ситуацией в легких, проверки наличия отека. Кроме того, он позволяет увидеть увеличенные объемы сосудов перед стенозом клапана из-за гипертрофии и застоя крови.
Катетеризация сердца. Это инвазивный гемодинамический метод. Цели этого экзамена заключаются в следующем:
- Подтвердите клинический диагноз
- Количественно оценить гемодинамические изменения, то есть кровоток в сосудах и полостях сердца.
- Уверенно определите, можно ли провести операцию.
- Оцените возможное наличие других сердечных патологий.
Терапия
Лечение зависит от степени тяжести стриктуры. Легкий и бессимптомный стеноз, то есть бессимптомный, требует простых мер, чтобы избежать ухудшения:
- Клиническое наблюдение
- Общие правила гигиены для предотвращения бактериальных инфекций, например, эндокардита.
Если же стеноз, хотя и легкий, но имеет симптомы, требуется введение некоторых препаратов:
- Дигиталис, бета-адреноблокаторы и антиаритмики, при фибрилляции предсердий в начале.
- Диуретики для снижения легочной гипертензии.
- Антикоагулянты, предотвращающие образование тромбов и эмболов из-за хронической фибрилляции предсердий.
- Антибиотики, когда установлено наличие «эндокардита», то есть бактериальной инфекции, поражающей внутренние полости сердца. В связи с этим рекомендуется рекомендовать «тщательную гигиену полости рта и зубов, чтобы избежать предрасположенности к бактериальным инфекциям».
С другой стороны, терапевтический подход отличается для людей, страдающих митральным стенозом средней или тяжелой степени, и в этом случае требуется хирургическое вмешательство. В частности, если у пациента после соответствующих диагностических тестов обнаруживается легочная гипертензия и отек, вмешательство становится приоритетным.
Возможные хирургические операции:
- Митральная комиссуротомия. Комиссуротомия заключается в разделении створок клапана, которые срослись в результате ревматического заболевания, вызвавшего стеноз. Это настоящий разрез созданного неестественного сварного шва. Это может быть выполнено с использованием баллонного катетера - в данном случае мы говорим о чрескожной комиссуротомии - или после торакотомии (комиссуротомия на открытом сердце). Этот подход не подходит для пациентов с кальцификациями бугров.
- Замена клапана протезом. Это наиболее часто используемое вмешательство для клапанов у людей, страдающих серьезными анатомическими аномалиями. Выполняется торакотомия, и пациента помещают в систему экстракорпорального кровообращения (CEC). Экстракорпоральное кровообращение осуществляется с помощью биомедицинского устройства, которое заключается в создании кардиотрубки. -легочная замена естественной.Таким образом пациенту гарантируется искусственное и временное кровообращение, позволяющее хирургам прервать кровоток в сердце, направив его на другой, не менее эффективный путь; в то же время это позволяет свободно работать на клапанном аппарате. Протезы могут быть механическими или биологическими.
- Вальвулопластика. Стеноз уменьшается с помощью баллонных катетеров, что позволяет регулировать измененное предсердное давление и обеспечивать лучший кровоток. Он показан при выявлении митрального стеноза из-за кальцификатов и жесткости лоскутов. Выполняется аналогично ангиопластике.
- Ремонт митрального клапана. Это подход, показанный при стенозе из-за модификации или разрыва связок сухожилий, которые заменяются кардиохирургом. Это также действенное решение при аномалиях клапанного кольца. Также в этом случае пациенты помещаются в систему экстракорпорального кровообращения. Этот метод не подходит для случаев митрального стеноза ревматического происхождения.
