Общим для различных патологий нефротическим синдромом является клиническая картина, характеризующаяся:
- наличие белка в моче (протеинурия), которая становится пенистой
- снижение количества белка в крови (диспротидемия с гипоальбуминемией)
- появление генерализованной припухлости (отека), сначала на лице, затем распространившейся на другие участки тела, такие как ступни, лодыжки и живот
Часто также встречаются:
- Гиперлипидемия (преимущественно повышенный уровень общего холестерина или даже триглицеридемия)
- Гиперкоагуляция крови: риск тромбоэмболии
Чтобы можно было говорить о нефротическом синдроме, присутствие белков в моче должно иметь клубочковое происхождение, то есть быть выражением серьезного изменения проницаемости стенки капилляров клубочков.
Почечные клубочки и функции почек.
Нефрон - это функциональная единица почки, то есть наименьшее анатомическое образование, способное выполнять все функции, на которые возложен орган. Каждый из примерно двух миллионов нефронов, присутствующих в каждой из двух почек, делится на два компонента:
- почечные тельца или тельца Мальпинги (клубочки + капсула Боумена): отвечают за фильтрацию
- трубчатая система: отвечает за реабсорбцию и секрецию
которые осуществляют три основных процесса:
- фильтрация: происходит в клубочках, узкоспециализированной капиллярной системе, которая позволяет проходить всем маленьким молекулам крови, препятствуя прохождению только более крупных белков и корпускулярных элементов (красных, белых кровяных телец и тромбоцитов). Большие белки не испытывают физических проблем, более мелкие отвергаются из-за наличия отрицательных электрических зарядов.
- реабсорбция и секреция: они происходят в канальцевой системе с целью реабсорбции чрезмерно отфильтрованных веществ (например, глюкозы, которую организм не может позволить себе терять с мочой) и для увеличения выведения отфильтрованных в недостаточной степени
При нефротическом синдроме теряется избирательность гломерулярного барьера как по молекулярным размерам, так и по электрическому заряду: следовательно, важные количества белков теряются с мочой.
Симптомы
Отек - наиболее характерный симптом и клинический признак нефротического синдрома.
Подкожный и мягкий, первоначально локализованный в периорбитальной области, особенно по утрам, отек затем имеет тенденцию распространяться на другие области, такие как задняя часть стоп, пресакральная область и брюшная полость, или становиться генерализованным (анасарка) с асцитом и плевральный выпот и / или перикардит. Развитие отека заметно при ежедневной оценке массы тела: чем больше она увеличивается, тем больше скопление жидкости в межклеточных пространствах.
Пена в моче - признак протеинурии. С другой стороны, темная моча чайного цвета или моча кока-колы типична для нефритического синдрома, состояния, аналогичного предыдущему, но также характеризующегося потерей эритроцитов с мочой.
Потеря с мочой белков, в частности иммуноглобулинов, может быть связана с «повышенной восприимчивостью к инфекциям. Пациент может чувствовать себя слабым, астеничным, проявлять кахектику только в самых серьезных случаях, а теперь редко.
Электрофорез сывороточных белков показывает, помимо снижения уровня альбумина, увеличение α2-глобулинов и β-глобулинов.
Причины и классификация
В зависимости от происхождения нефротический синдром в первую очередь делится на первичный и вторичный; в первом случае это проявление заболеваний почек, во втором - системных заболеваний или, в любом случае, поражения других органов, помимо почек.
Первичные или первичные формы нефротического синдрома (диагноз гистологический, поэтому требуется биопсия почек):
- Гломерулопатия с минимальными изменениями
- Мембранозный гломерулонефрит
- Фокальный сегментарный гломерулосклероз
- Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит
Вторичные формы нефротического синдрома:
- Заболевания обмена веществ: сахарный диабет; Амилоидоз
- Иммунные заболевания: системная красная волчанка; Пурпура Шенлейна-Геноха, узелковый полиартериит, синдром Шегрена, саркоидоз
- Новообразования: лейкозы, лимфомы, множественная миелома; Карциномы (легких, желудка, толстой кишки, груди, почек); Меланома
- Нефротоксичность: соли золота, пеницилламин, нестероидные противовоспалительные препараты; литий, героин.
- Аллергены: укусы насекомых; укус змеи; антитоксиновая сыворотка.
- Инфекционные заболевания
- Бактериальные: постинфекционный гломерулонефрит; из инфицированного шунта; бактериальный эндокардит, сифилис
- Вирусные: гепатиты B и C, ВИЧ, Эпштейн-Барр, герпес зоопарк.
- Простейшие: малярия
- Гельминты: шистосомы, филярии.
- Эредосемейные: синдром Альпорта, болезнь Фабри
- Прочие: токсикоз беременности (преэклампсия); Злокачественная гипертензия
У детей раннего возраста нефротический синдром в 90% случаев вызывается гломерулонефритом с минимальным поражением или фокальным и сегментарным гломерулосклерозом. Этот процент снижается до 50% у детей старше 10 лет.
У взрослых нефротический синдром чаще всего вызывается мембранозным гломерулонефритом, за которым следуют очаговый и сегментарный гломерулосклероз и гломерулонефрит с минимальными изменениями. Около 30% взрослых с нефротическим синдромом имеют системные заболевания (сахарный диабет, амилоидоз, системная красная волчанка или рак, особенно толстой кишки или легких).
В детском возрасте нефротический синдром чаще встречается у мужчин, в то время как во взрослом возрасте заболеваемость между двумя полами одинакова.
Как возникают симптомы и осложнения нефротического синдрома?
Повышенная проницаемость стенок капилляров клубочков
↓
Прохождение белка с мочой (протеинурия)
↓
Снижение белков плазмы (гипопротеинемия или гипопротидемия или гипоальбуминемия)
_______________________|_______________________
|
Снижение онкотического или коллоидно-осмотического артериального давления
↓
Появление массивного отека + гиповолемия
↓
Снижение почечного кровотока
↓
Повышенная секреция ренина с активацией ренин-ангиотензиновой системы и повышенным высвобождением альдостерона
↓
задержка соли и воды и обострение отека
+ возможна легкая гипертензия + повышение скорости клубочковой фильтрации
↓
износ нефронов из-за функциональной перегрузки
|
Повышенный компенсаторный синтез липопротеинов в печени + потеря с мочой некоторых факторов, регулирующих липидный обмен
↓
Гиперлипидемия (повышение уровня триглицеридов плазмы, ЛПНП и ЛПОНП)
↓
Липидурия (повышенная концентрация липидов в моче)
+ Повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний при ускоренном атеросклерозе
При нефротическом синдроме основным белком, обнаруживаемым в моче, является альбумин (селективная протеинурия); однако другие белки плазмы (неселективная протеинурия), такие как трансферрин, ингибиторы свертывания крови и гормональные носители, также могут присутствовать в различной степени; потеря этих элементов объясняет возможные осложнения заболевания (недоедание, инфекции, тромбоз, анемия, слабость). Например, в ответ на снижение белков плазмы печень вырабатывает большое количество фибриногена. Если добавить к этому Почечная потеря антитромбина III и других антикоагулянтных факторов, возникает картина гиперкоагуляции, которая часто встречается при нефротическом синдроме. Осложнением гиперкоагуляции является возможный тромбоз почечной вены в дополнение к общему увеличению сердечно-сосудистого риска. Потеря трансферрина. вместо этого способствует анемии, в то время как снижение уровня IgG и некоторых факторов Комплемент, как и Пропердин, повышает чувствительность к инфекциям. Недостаток глобулина, связывающего холекальциферол, приводит к «изменению метаболизма витамина D3 с уменьшением всасывания кальция в кишечнике и вторичным гиперпаратиреозом».
Терапия
Выбор терапии, очевидно, зависит от заболевания, следствием и выражением которого является нефротический синдром.
Как правило, лечение включает введение диуретических препаратов, возможно, связанных с инфузией человеческого альбумина; этот подход направлен на уменьшение отека. Среди лекарств, полезных для противодействия протеинурии, есть ингибиторы АПФ, особенно показанные в случае нефротического синдрома, связанного с гипертонией. Любые изменения липидного обмена можно исправить, принимая гиполипидемические препараты, например статины. Повышенный тромботический риск можно скорректировать с помощью антикоагулянтов. Если нефротический синдром является выражением воспалительных заболеваний или аутоиммунной этиологии, пациенту могут быть полезны иммунодепрессанты (циклоспорин) и стероидные противовоспалительные препараты (кортикостериды).
Это связано с постельным режимом, общим ограничением потребления жидкости, потреблением диеты с низким содержанием натрия и жира и отказом от лекарств, которые могут усугубить поражение почек, связанное с нефротическим синдромом (контрастные вещества, антибиотики и НПВП, такие как ибупрофен, напроксен и целекоксиб).
